2024年7月9日的6:00，在Kaiyuan City的Aien护理公寓发生了一场消防事故，杀死了两名货运工人，占地15平方米，直接经济损失为99,500元。

调查小组确定这场大火的火时间在2024年7月9日的6:20左右。 the fire site was Room 205, 2nd Floor, Area 1, Aien Nursing Apartment, Kaiyuan City, and the fire point was within 103x67 cm below the nursing bed No. 1, Room 205, Area 1, Area 1, 2nd Floor, Area 1, and Area 1, 103x67 cm below the nursing bed No. 1, Area 1, Area 1, Area 1, and Area 1, 2nd Floor, Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1, and Area 1,区域1，区域1，区域1，区域1，区域1，区域1，区域1，区域1，区域1，以及

灾难的原因：

1。私下拉并随机连接电线，导致火灾事故。老年护理公寓的护理人员在房间中使用了防床和其他电气设备，并且没有根据需要铺设电路。在现场检查和查询之后，护理人员Zhao Yan确定了现场使用205 Vautnance室的延伸线插座。连接到西墙房间的墙壁插座的延伸线插座位于房间南侧的1号护理床下。插座为1号床维护人员使用的防床垫提供电源。该插座还连接到另一个扩展线插座，以供应东壁挂电视。在使用过程中，电源线未定期检查和维护，导致电源线发生故障并引起火灾。

2。所有死者都是残疾人，失去了自我营救和逃脱的能力。 205室的两个管家被杀。已故的张Zhenhai是一名患有脑梗塞的患者，已故的Li Jinyang是患有脑瘫的患者。他们俩都无法照顾好自己，并且全年都被护士卧床不起。大火爆发时，死者的张张海（Zhang Zhenhai）躺在南侧的1号疗养床上，死者李·吉尼（Li Jinyang）躺在北侧的3号疗养床上。由于他们俩都被禁用了，并且发现大火很晚，因此他们无法有效逃脱。

3。如果未及时召集火警警报，则延迟了撤离和灭火和救援的机会。老年公寓二楼的护理人员都是残疾和残疾的。由于老年公寓的工作人员很少，因此大火发生的二楼没有员工。路过后，路人告诉运营商张明派平（Zhang Jinping），他在老年公寓的一楼工作，在二楼工作的照顾者Zhao Yan火着火了，但大火太大了，无法靠近大火。两人共同努力，将206间隔壁房间的两名维修人员撤离到安全区域。火灾没有在早期及时发现，这延迟了撤离和灭火和救援的最佳机会。

4。可燃材料堆叠在护理床下，导致大火迅速蔓延。房间南侧的1号护理床上的护理人员抓住了205，是脑梗塞的患者。有许多可燃材料，例如床下堆积的日常护理垫。当床下的可燃材料遇到点火源时，它们会迅速燃烧并产生大量有毒和有害的气体。

事故单位和相关部门的问题

事故单位：

1。KaiyuanCity Aien护理公寓。 The main responsibilities were not implemented in accordance with the "Regulations on the Management of Elderly Care Institutions" and the "Regulations on the Fire Safety Management of Elderly Care Institutions", daily management was not standardized, fire hazards and illegal behaviors had existed for a long time, corresponding fire safety organizations and fire safety management systems were not established, fire extinguishing and emergency evacuation plans were not formulated, employees were not organized to conduct emergency drills and fire safety training和教育，不严格实施了24小时职责系统，检查和检查并未严格根据电力安全管理系统进行，未进行定期检查和定期维护电气设施，未处理火灾设计审查和火灾验证文件，并且在添加了业务地址后未更改业务许可证。

相关部门

1。Kaiyuan市政局。我错过了使用Aien护理公寓来私下扩展服务区域。尚未实施“有关疗养院行政检查的法规”，并且没有进行每日安全监督，并且尚未敦促该单位纠正现有的安全隐患；尚未建立和改进“关于疗养院安全管理的规定”，以共同检查，报告隐藏的危险，有关情况的咨询以及整个疗养院链中各个监管部门的全面执法，从而导致了这一事实，导致许多火灾危害和非法危害和非法行为是从养护养育者公开送达火灾的临时代表的情况下的。

2。KaiyuanCity Fire Rescue旅。 Kaiyuan Aien护理公寓在2024年4月的消防二级管理部门中纳入了该部门，因此未能迅速核实该部门的基本状况，并且有关Kaiyuan Aien护理公寓的相关信息尚不清楚，并且基本数据尚不清楚。在二级防火防火系统中包括在二级防火系统中后，未通过双随机系统选择该装置进行检查。在政府组织的联合检查期间，检查工作并不是一丝不解且彻底的，并且在检查中发现的问题并未按照相关的法律和法规处理。

3。Kaiyuan市政房屋和城乡农村发展局。 2023年7月，Kaiyuan市政房屋和城乡开发局收到了Kaiyuan市政局的来信。同年8月11日，它组织了对Aien护理公寓的检查，并发出了通知，命令消防设计审查，消防验收申请以及缺乏消防设施。但是，它没有根据“消防法”的要求对AIEN护理公寓施加行政处罚。它仅向Kaiyuan民事事务局报告了问题，并且没有继续就此问题进行跟进。直到2024年7月9日，当时在Aien护理公寓发生大火时，仍然没有消防设计审查和火灾接受随机检查。

4。KaiyuanCity Street办公室。相关国家法律法规的实施尚未实施，地方监督无效，对AIEN护理公寓的火灾危害调查并不严重或不明智。尚未建立检查记录和分类帐，并且在检查中发现的问题尚未立即通知相关部门。组织大规模火灾安全宣传并不全面且成立。

5。尚未认真实施消防安全电网管理，并且尚未根据法律和法规的要求对AIER护理公寓进行防火检查检查，并且尚未实施AIER护理公寓的宣传和教育技巧。

6。Kaiyuan城市派出所。在2023年3月23日发布了“借用狮林省的公共安全警察局的火灾监督的临时法规”之前，我们负责对Aien护理公寓的火灾监督。在监督期间，没有制定消防法律和法规，每日消防监督无效。仅提供了2020年的检查记录，并且对随后的纠正措施没有审查或随访。 Kaiyuan Quangming警察局没有足够注意消防工作，并且仅安排了兼职的消防警察，也没有安排其他警察来协助消防警察进行消防工作。

关于处理事故负责的人的意见

（i）建议承担刑事责任的人

1。Aien老年护理公寓的经营者张吉普（Zhang Jinping）未能根据法律和法规执行主要责任，并直接负责事故。建议将其移交给司法部门以进行刑事责任。

（ii）暴露的问题和相关人员的处理意见

为了应对各个级别的职能部门所面临的问题，建议将根据法律，法规和纪律，根据CADRE管理权移交给Kaiyuan市政政府和市政消防救援队对处理进行处理。